松原力推长期医疗照护保险试点工作
松原市政府
2017-02-13 00:00:00
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为解决失能人员特别是失能老人的照护难题，探索建立长期医疗照护保险制度，按照省市关于开展长期医疗照护保险试点工作的部署和要求，松原市积极组织开展了长期医疗照护保险试点工作，实现了失能人员生活照护与疾病治疗无缝对接。试点工作实施以来，共筹资1339万元，初步取得了“患者减负担，医保少支付，机构得发展，服务更规范，就业增岗位”的良好效果。
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（一）定政策，工作基础更牢靠。为确保试点工作稳步开展，松原市成立了工作推进组，本着积极试点，平稳起步，量入为出的基本原则，于2016年6月出台了《关于松原市开展长期医疗照护保险试点工作的意见》和《关于印发<松原市失能人员长期医疗照护保险实施办法>（试行）的通知》，为试点工作的开展奠定了基础。《工作意见》和《实施办法》是开展试点工作的引领性、规范性文件。《工作意见》确立了工作的指导思想和基本原则，具体包括保障对象与统筹层次、资金筹集、待遇支付、定点医疗照护机构管理、符合长期医疗照护保险待遇的条件、工作要求等方面内容。《实施办法》具体包括总则、适用范围和评定标准、费用结算、服务管理、财务管理等方面内容，每一项内容都规定了工作目标、工作规范要点和结果标准。
（二）定渠道，筹资途径更合理。松原市长期医疗照护保险实行市级统筹，确定了长期医疗照护保险资金主要通过调整基本医疗保险统筹基金和个人账户结构进行筹集，用人单位和个人暂不需要单独缴费。参加城镇职工基本医疗保险的，在参保人员缴费到账的同时，由医保基金按比例划转。即：参加城镇职工基本医疗保险的，以当月职工医保缴费工资基数为标准，分别从职工医保个人账户中划转0.2个百分点、统筹基金中划转0.3个百分点，列入城镇职工长期医疗照护保险资金；参加城镇居民基本医疗保险的，从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年30元标准进行划转，列入城镇居民长期医疗护理保险资金。2016年作为长期医疗护理保险制度启动的第一年，从城镇基本医疗保险统筹基金历年可用结余中一次性划拨10%，作为松原市长期医疗护理保险制度运行的启动资金，确保了试点工作的顺利开展。
（三）定标准，照护待遇更惠民。松原市从实际出发，长期医疗照护保险确定统一标准，对入住定点养老照护机构接受服务的失能人员，由医保经办机构依据社会平均医疗照护标准制定包干协议，确定每床日定额包干费用标准，并规定定点养老照护机构应根据失能人员病情提供合理的照料和护理服务。对入住定点的养老或护理医疗照护机构接受长期日常照料和医疗护理的参保人发生的符合规定的照护费用不设起付线，长期失能人员中参保职工补偿比例为80%，参加居民补偿比例为70%。对入住定点养老（护理）机构接受长期医疗护理和日常照料的参保人发生的符合规定的床位费、护工劳务费用、护理设备使用费、护理日用品费用等纳入长期医疗照护保险资金支付范围。长期医疗照护保险的保障对象为城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的参保人员，自享受基本医疗保险统筹基金支付待遇起，同时享受医疗照护保险待遇。保障范围为因年老、疾病、伤残等导致生活自理能力重度依赖的长期失能的参保人员。
（四）强管理，照护服务更规范。试点工作实行分级经办，市和县（市、区）医疗保险经办机构分别负责辖区内长期医疗照护保险业务经办工作。完善服务协议内容，由医疗保险经办机构与定点医疗照护机构签订服务协议，实现医疗照护保险协议管理。明确定点医疗照护机构准入条件，并通过采取评估和签约的方式，确定了照护保险定点机构。医保经办机构和定点医疗照护机构可对享受长期医疗照护保险待遇参保人的病情和自理情况进行复审，对不具备医疗照护条件的停止享受待遇。同时强化对定点医疗照护机构监督机制，定点医疗照护机构要至少与一家医疗保险定点医疗机构确立协作关系，建立病人急诊处置绿色通道，同时在医疗照护病房设立影像监控，并与市医疗保险监控中心联网。定点医疗照护机构应于每月10日前，将上月与参保人员结算的医疗照护保险费用对账单报送至医疗保险经办机构。医疗照护保险结算实行协议保证金制度，医保经办机构应于次月25日前将核准的应由医疗照护保险资金支付的医疗照护费的90%拨付给定点医疗照护机构，其余10%留作医疗照护保险协议保证金，年末或下年初综合考核情况核拨。同时建立失能人员失能程度专家鉴定工作制度，并通过制定照护险工作流程、建立失能人员档案管理等项制度，切实加强照护保险服务管理工作。
（五）强系统，信息建设更完善。为建立照护险信息平台，在充分调研和弄清需求的基础上，按照统一网络的原则，松原市医保局组织有关专业人员，并会同软件公司工程技术人员对接，研制开发了长期医疗照护保险信息系统。同时协助定点照护机构积极开发网络监控平台，积极组织测试测验，顺利完成了两个信息平台建设工作。同时注重宣传，做好舆论引导工作，通过在人社网站发布宣传公告和印发宣传海报等宣传形式，加强对失能人员医疗照护保险政策的宣传和解读，增强全社会的保险责任意识，营造良好的社会氛围。自2016年9月1日起在松原市市直、前郭县、宁江区范围内启动实施失能人员长期医疗照护保险制度，试点工作开展以来，城区已有30余人次享受到照护保险待遇。目前第二批失能老人已经陆续在定点养老机构中进行申报。随着照护保险制度的完善和发展，不但为医保工作带来创新和突破，更为失能人员带来实惠和幸福。
（六）强队伍，专业技能更贴心。为适应长期医疗照护工作需要，建强医保经办人才队伍和护理专业技能人才队伍，建立完善医疗照护人员资格证书制度，坚持持证上岗，提高医疗照护服务质量，推进医疗照护保险事业发展。松原市聘请了省内养老护理方面的专家，对定点养老机构的护理人员进行了集中专业培训，提高了护理人员的技能水平，确保了试点工作的开展。同时由人社、教育、民政部门共同制定照护护理师培养培训工作计划，为今后不断开展护师专业技能培训，培养专业技能人才奠定了基础。(张天骄)