整合照料式养老服务研究进展

　　摘要:

　　整合照料式养老服务模式是对传统养老服务模式的深度改革,目前已成为当今社会应对人口老龄化的一大策略,但在中国仍处于起步阶段。

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　　本文从概念、机制、运行管理及政策导向等几个方面对国外整合照料式养老服务研究进行了梳理与分析,以期为我国的养老服务模式转型提供一定的借鉴。

　　正文：

　　当今社会,人口老龄化导致慢性病的发病率逐年攀升,许多发达国家的医疗保健服务利用率增加的同时成本也在不断升高 。 此外,独居的老年人数量不断增加,与此同时家庭成员的非正式照料的可用性下降,人口老龄化的形势也愈加严峻。老年群体通常患有复杂的慢性病和(或)认知障碍,这使得他们有着相对复杂和持续的照料需求,这种照料需求包含了医疗、生理、心理、社会等多个方面,要求不同的机构先后或者同时提供一种结合了医疗、养老、康复、护理的综合性服务。

　　因此,当下我国对于整合照料式养老服务模式的探索显得尤为必要。本文从概念、机制、运行管理及政策导向等几个方面对国外整合照料式养老服务研究进行了梳理与分析。

　　1 整合照料的概念

　　整合照料(integratedcare) 是一个国际医疗术语,集医疗、康复、护理、健康促进及疾病预防于一体,因其能够构建和发展更好、更具成本效益的医疗系统而日益受到北美、欧洲和其他发达地区及国家的重视。 曾经,整合照料的形式在美国等同于“管理式医疗”,在英国等同于“共同护理”,其他被广泛认知的形式还包括“综合护理”和“疾病管理”等。

　　整合照料的着重点在于“整合”(integrated),它的根源意义为“使……一体化”“将整体的部分重新组合”,常用来表达将分离的元素和组分汇聚或者融合。 “整合”是这个体系理论的核心,也是该体系组织设计和性能的核心。

　　目前,专家们对于整合照料这个多元化术语概念的认识尚未达成一致意见,G r ö n e和 G a r c i a -B a r b e r o 对其总体含义做出了较为令人满意的总结归纳,即整合照料是一种“汇集了输入、传递、服务的管理和组织,从而达到提高访问量、服务质量、效率和用户满意度的途径”。 整合照料具有远比医疗保健更广泛的服务范围,通过整合医疗保健、预防、社会照料、社会福利和人口健康管理等各方面的服务 ,带来更高的服务效率和社会效益、更少的机械重复和资源浪费、更灵活的服务方式、更好的协调和连续性,且具有促进更加全面、更加个性化地满足多维健康需求的价值。

　　V a l e n t i j n等 认为整合照料是一个对初级照料功能进行整合的综合性概念框架,其概念框架将初级照料的功能与整合照料的维度相结合;初级照料的理念超越了医疗领域,需要跨部门的健康服务和社会政策之间的联系。 建立一个在初级照料(第一次接触、连续、全面、协调照料) 原则上的卫生系统,相较于某个专业照料方向的卫生系统能获得更大的健康权益。

　　2 整合照料的机制

　　所有的组织和系统在一定程度上都是由独立却又相互关联的部门组成,这些部门在系统中起到互补的作用,但分工、权力下放和专业化有时反而降低了整体效率。 因此,为了达到一个共同的目标或完成一个共同的任务,可以通过对组织及系统进行多维度、多层面的整合利用以加强各部门、机构之间的合作,花费更少的成本得到并利用更合理、更明智的医疗保健资源。

　　整合照料系统具有多维结构,不同的整合机制基于不同的变化和领导理论,并且需要不同的技术来实现,因此,区别不同的整合机制是重点。系统中不同维度的结构侧重点可成为区分不同整合机制的要素。

　　2.1 整合照料的多维结构

　　2.1.1 宏观层面:系统整合

　　在宏观层面上,系统整合被认为可以提高服务效率、照料质量和患者满意度 。系统整合需要对量身定做的结构、过程和技术进行组合以满足人群在持续性照料过程中的需求,“人的需求”是系统整合的核心。

　　系统整合可分为纵向整合和横向整合。 纵向整合是基于疾病的治疗,是在不同纵向层面分工进行专业化治疗的观点,涉及到跨部门的整合,例如基层医疗机构与二级和三级医疗机构的整合。

　　横向整合则基于“整体集中”的观点,旨在建立提高人群的总体健康状况的对等网络和跨部门协作,社会养老机构和公共卫生机构的特点属于横向整合。 医疗卫生系统的专业化导致了服务的碎片化以至于不能够给被照料者提供全面和综合的服务 ,解决方法是纵向整合,而同时联合纵向整合与横向整合将能够在照料过程中提供更连续、更全面、更协调的服务。

　　2.1.2 中观层面:组织整合和专业整合

　　组织整合的定义是“在医疗与社会保健机构间建立合同、战略联盟、知识网络等联系方式,组织间拥有共同的治理机制,通过其不同的联系方式为一个特定的人群提供全面的服务”[3] 。 医疗与社会保健机构不仅在文化、专业角色、职责、临床或服务的方法等方面都存在明显的差异,而且各组织有着不同的管理结构、专业知识水平、筹资机制及法规,这些均使组织整合存在一定的困难 。 而对于以上存在的差异,组织间可以通过汇集不同组织的技能和专业知识从而提高服务质量效率和市场份额。 组织整合可通过组织间的层级治理结构及市场治理结构来实现。

　　专业整合的定义是“在组织间和组织内部的专业人员的协同工作或策略性联合”。 其合作关系既可以是纵向的也可以是横向的整合形式,是一种建立在共享的能力、角色、责任上的跨专业的合作伙伴关系,通过一系列不同学科和部门的专业人员共同负担起责任,为一个特定的人群提供全面、连续的照料,以确保他们的健康和福利。 不同专业人员的协调合作能够带来更优质的服务和更高的效益。 当然,这种整合也有其弊端,如专业的自主性受到影响,传统的层级结构和角色定义模糊化 等。 为了克服这些障碍,我们应该明确自身角色,遵循利他主义原则,恪守职业道德,建立良好的沟通,激励专业人士创新,鼓励自由选择不同专业的治疗范式。

　　2.1.3 微观层面:临床整合

　　临床整合是指在一个单一的过程中,病人照料服务在不同的专业人员之间的协调。 在以往的实践中,临床整合往往是一种立足于“以疾病为中心”的服务方法,大多数临床整合的工具都是狭隘的、以疾病为导向的医疗干预措施 。 而当涉及到更广阔的医疗环境,如慢性多发病的治疗、康复及护理的过程,其局限性日益突出,而对于有着跨领域服务需求的老年群体来说尤其如此。 在今后的实践中,临床整合需要从“以人为本”的角度出发,以提高被照料者的整体生活质量为目标。 以人为本的照料模式基于个人需求和价值观,注重“病的人” ,专业人员必须适当考虑个体的需求,以便提供与其需求相匹配的服务,如此可以促进个人层面上持续、全面、协调服务的开展。

　　2.2 整合照料的功能整合

　　“整合”能够在宏观、中观和微观各个层面起到互补作用,功能性和规范性的整合保证了各个层面之间的连接。 整合照料的功能整合包括了财务管理、人力资源、战略规划、信息管理和质量改进等关键辅助功能的整合 。 其模式涉及到医学、社会学、管理学、经济学和政治学等多个领域。它将系统整合、组织和专业整合、临床整合这些整合照料的不同维度连接在一起,通过一个体系内不同维度努力,通过整合功能的灵活交互,帮助和促使合作伙伴关系更好地适应不断变化的环境和人口需求。

　　3 整合照料的运行管理

　　3.1 整合照料的路径

　　整合照料的路径有“机构整合”和“社区整合”模式。

　　欧洲各国的社会保障制度较为完善,社会服务有很高的可及性,照料方式经历了较为完整的转变过程。 在早期人口老龄化日趋严峻、慢性病患病率攀升、出生率长期低下的背景下,由于服务与需求不相适应、医疗机构和社会照料机构缺乏合作、政府部门结构松散及高度自治等原因,对老龄人口的照料处于碎片化的状态。 欧洲各国调整相应国家政策,在其鞭策下协调各个照料机构层面,整合原有照料资源,逐渐探索出具有各自特色的“机构整合”模式。

　　“社区整合”模式以英国、美国、日本、新加坡为代表,将“社区”作为基本照料单位,使国家和机构的照料资源集中起来,以提供连续、高效的社会服务。 这种整合模式要求各方摒弃竞争的理念,进行联合,以被照料者为中心,将初级照料、社区照料和社会照料进行统和,能够在很大程度上调动各方参与,提高照料的积极性,减少资源的浪费。

　　3.2 整合照料成功运行的关键

　　3.2.1 制定明确的目标

　　聚焦服务区域的所有目标人群,执行以“整体主义”及“被照料者为中心”的服务理念。

　　3.2.2 设计合理的方案

　　建设跨专业的团队以提供规范化照料服务,通过明确所有团队成员的角色和责任,采用“一揽子”服务方案,以确保照料服务的标准化及持续性。

　　3.2.3 配置合理的资源

　　首先,强调被照料者的自我管理,帮助其明确自我管理的目标,促进被照料者的主动参与和及时反馈。 其次,照料者,包括医疗专家及一线工作者,需要在整合照料系统中的所有层面进行整合,并且在系统的设计、实施和运作中起到领头作用,这就要求他们必须掌握熟练的专业技能并且立足于不同的专业背景相互配合。 最后,领导需要将不同的组织文化融合成一体,沟通过程明确,为团队成员提供新的视野和使命,并确保机会、资源、奖励机制以促使员工不断地学习;评估者应对整合照料的服务质量进行评估与监管,保证系统规范、有效地运行。 除此之外,还应重视时间、资金、设施等资源的合理调配。

　　4 整合照料的政策导向

　　整合照料作为一种系统性工作,为了满足多个层次的需求,需要多方照料参与者的有序配合,将不同部分进行无缝连接。 因此,明确的政策方向对整合照料服务的开展、运行有着至关重要的意义。

　　4.1 以“被照料者”为导向

　　这种政策围绕被照料者展开,强调整合照料过程中的“个体化”及贯穿始终的照料 ,它以尊重老年群体的个体需求、兴趣爱好、价值观为特征,是最为传统的政策导向。 在此基础上进行改革后的一种政策导向则更注重被照料者的自我管理,目标在于使其具有持续的独立生活能力、实现自我价值,鼓励被照料者参与政策的规划、设计和决策。

　　4.2 以“专家”为导向

　　以“专家”为导向的政策注重的是具有专业技能的人群在整合照料过程中所起到的作用,尤其是在初级照料、医疗保障等环节,专家立足于自身专业领域,充分发挥自身优势,对复杂环境中的个体制定具有针对性的服务方案,并对个案进行专业管理,为其提供跟进式的、长期的服务。

　　4.3 以“一线工作者”为导向

　　所谓“一线工作者”,即直接为被照料者提供服务的工作者,一般由机构照料者、社会工作者及医疗人员等组成。 通过运用其熟练的专业技能,联合不同工作背景的服务人员,针对照料者的具体需求进行评估,从而提供有针对性的服务。

　　5 结语

　　整合照料式养老服务体系具有不同的维度,包括卫生服务体系内部的整合及与其他社会服务体系的整合,以达到为老年群体提供更加全面、持续的服务目的,是提高其生活质量、满意度及服务质量的有效途径,适应我国人口老龄化的现实国情,与当今社会老龄人口日益发展的照料需求相吻合。 但由于整合照料的运行机制较为复杂、多样化,而目前我国的整合照料式养老服务体系尚处于萌芽阶段,因此我们需要在参考借鉴国外经验的基础上进一步实践,以探索出符合我国国情和文化背景的整合照料模式。

　　参考文献：略。