最近几年国内 “医养结合”的呼声很高，但究竟如何落地仍然是个问题。美国比较有代表性的医养结合项目是已经有40多年历史的综合护理项目PACE(Programof All-Inclusive Care)。PACE是以包括全科医生、专科医生、护士、药剂师、康复师、理疗师、营养师、家庭护理助手、社工、司机等在内的多专业综合小组为会员老人提供全面的医疗、健康管理和生活服务的“打包式”模式。

　　目前全美国共有118家PACE机构，服务超过三万五千名老人。目前PACE只面向55岁及以上的老人。如果老人经过州政府评估，身体状况符合长期入住护理院的要求，可以自愿申请加入PACE。比较典型的PACE会员老人是这样的：年纪在80岁以上，平均患有8种急性或慢性疾病(心脏病、糖尿病、呼吸系统疾病等)，日常生活方面也需要一定的协助。

　　PACE：整合式老年照护体系

　　PACE机构通常拥有一个包括日间健康中心、诊所、医院、康复中心、护理院等在内的服务网络。日间健康中心是PACE机构的核心，里面不仅有配备全科医生和护士的诊所，还有理疗室、娱乐休闲室和健身房。在一些华裔为主的社区，日间健康中心甚至提供麻将室。PACE服务网络内的机构一部分是自有的(比如说日间健康中心)，另一部分则是签约的合作机构。会员老人使用签约医疗机构的服务无需付费，完全由PACE机构基于老人对医疗服务的使用量来付费。

　　由于Medicare和Medicaid是PACE的主要付费来源，签约医疗机构与PACE机构之间的合同价通常不高于其与Medicare和Medicaid的合同价，有时候甚至更低。某种意义上来说，PACE和凯撒模式有些相似之处，集医疗服务和医疗保险于一体，但PACE针对老年人的需求特点提供更广泛的服务，比如说饮食和接送。需要指出的是，许多PACE机构都购买了再保险或医疗止损保护险，以控制自己的风险敞口。

日间健康中心的休闲娱乐活动日程表

　　参加PACE的老人须住在PACE机构服务范围内(通常为距离日间健康中心不超过25分钟车程的地理范围)，须在指定的医疗机构处(PACE服务网络内)就诊，还要遵守各种管理规则(比如定期参加日间健康中心的活动)。平均说来，会员老人每周会去三次日间健康中心。值得一提的是，无论老人去日间健康中心，还是去诊所或医院，PACE机构都提供接送服务。接送服务是护理计划实施中的重要一环。PACE的司机均受过特别训练，并不仅仅负责接送老人，还要观察和报告与老人接触过程中发现的各类可能标志着老人身体状况或者生活习惯有异常变化的信号。

日间健康中心的活动室

　　PACE的筹资和付费方式

　　说来有趣，PACE最初出现在美国旧金山市的华裔社区，由于当时华裔社区文化上难以接受把老人送入专门的养老机构内养老，1971年政府提供财政拨款(FederalGrant)试验性质地建立了第一家PACE机构On-Lok。On-Lok不仅得到了当地民众的欢迎，而且算下来其费用比传统的按量收费医疗护理低了大约15%。政府随后先是追加了拨款，并进而允许老人用Medicare来支付PACE的费用。

　　PACE机构既可以是营利性组织，也可以是非营利性组织。多数情况下，PACE机构会有一个项目发起人(Sponsor)。常见的项目发起人有医院、社区健康中心(CommunityHealth Centers)、独立社区机构(Free-StandingCommunity Agency)、长期护理机构(LongTerm Care Provider)、医疗保险(HealthPlan)等。

　　PACE目前主要有三类付费来源：自费、Medicare(政府医疗照顾险)和Medicaid(政府医疗补助险)。这三种付费来源并不互斥。多数PACE会员老人既有Medicare资格又有Medicaid资格，Medicare加Medicaid基本足以支付PACE的月费。符合PACE收治标准但是没有Medicaid资格的老人可以选择用自费方式支付差额部分。

　　PACE多专业综合服务的特点是持续、长期、重视预防和健康管理。其收费方式为固定月费，不因老人使用的服务项目增减而改变。PACE多专业综合小组会不定期评估老人身体状况，为老人制定全面的护理计划。这种评估通常一年不少于两次。如果某位会员身体状况变化频繁，则其评估的频率也相应提高。护理计划的重点是尽可能使老人保持一定的自理能力，能居住在自己家而不必长期住在专业护理机构，避免急救和住院等昂贵的医疗服务。PACE模式可以说是以居家养老为基础，机构养老为依托。会员老人多数时间居住在自己家中，有需要的时期PACE机构会安排老人入住相应等级的专业护理机构。

　　在固定月费这种模式下，由于没有通过增加服务项目来提高营收的经济动机，PACE机构制定护理计划时的主要考虑因素是老人的身体状况。PACE机构希望通过积极的疾病全程干预和系统化健康管理，比如各类预防性护理，实现长期的费用节省。从理论上来说，PACE模式避免了传统按量付费的医疗机构重治轻防的弊端。不过实际执行过程中，各个治疗目标的优先级究竟如何设定，并没有简单可循的规则。虽然保守诊治短期看来可以降低费用，但有因诊治不足而导致严重后果的风险。这是PACE模式面临的两难困境。比如说，一位会员老人摔倒后到底要做哪些检查?医生可以抱着“宁可多做也不漏做”的态度让患者多做检查，比如昂贵的CT，也可以根据患者的病史以及初步检查判断出其实患者并无大碍，从而避免不必要的检查。究竟是采用激进的方式还是相对保守的方式需要具体情况具体分析。

　　目前PACE有两重机制来预防诊治不足的风险。第一，制定护理计划时会与老人及其家庭成员仔细沟通，了解他们的治疗偏好，达成一致意见并记录在案，比如有的老人会要求尽可能避免手术而采取保守的药物治疗;第二，在PACE机构与会员老人就某具体治疗方案无法达成一致的情况下，老人可以向美国医疗保险和CMS提出仲裁申请，由CMS进行评估并做出最终的治疗方案判定。

　　值得注意的是，PACE机构并没有定价权，其月费标准由CMS和各州政府综合考虑会员老人的各类指标、过往的就诊记录、该地区老人的平均身体功能障碍水平和当地具体政策来决定。各地PACE收费标准差别比较大。举例来说，在纽约，PACE的月费超过4,000美元，但在迈阿密只需要不到2,000美元。

　　做好一家PACE可不容易!

　　PACE有很多优点，受到了老年人的欢迎，也获得了联邦政府的认可，但这么多年来发展速度并不是很快。究其原因，主要有以下几点。

　　首先，PACE的运作难度较大，不容易快速扩张。搭建并管理PACE所需要的综合服务网络是一大挑战;适应多专业协作这种方式的医护人员和管理人才都比较稀缺;此外，PACE机构事实上是保险、医疗保健服务和养老生活服务的综合提供商，而且还没有定价权，风险管理方面的难度委实不小。

　　其次，各州政府针对PACE的具体政策不同。目前美国有31个州可以设立PACE，剩余十几个州尚未开始设立PACE。在可以设立PACE的31个州里，有约三分之一对全州PACE的会员总数设置了上限。

　　第三，老人须经过州政府评估，确定其身体状况符合长期入住护理院(NursingHome)的要求，才能获准参加PACE项目。目前这个由州政府执行的评估过程颇为繁琐耗时，有时候长达几个月。

　　要成功运作PACE确实不是容易的事。设立一家新的PACE机构总投资约在一百五十万美元到五百万美元之间(不同地区所需投资差异较大)。投资回收期(PaybackPeriod)通常为四至六年。

　　美国PACE协会总结各个优秀PACE机构的经验，提出了六个成功要素：州政府的政策支持;服务地理范围内有充足的符合项目申请资格的老人;有一定服务患慢性病老人的经验;重视发挥医生在项目设计和医疗合作等方面的作用;确保项目开发期和会员招募初期的资金来源充裕;拥有优秀的管理团队;在当地社区能建立起良好的声誉。

　　一个PACE机构的案例

　　为了更好的了解PACE的具体运行，我们来看一个实例，位于波士顿地区的PACE机构ESP(Elderly Service Program)。

　　ESP创建于1996年，通过与美国卫生部(Departmentof Health Human Services)和马萨诸塞州政府(TheCommonwealth of Massachusetts)签订三方合约设立。现拥有三支多专业综合小组，服务约450位老人。ESP提供的服务非常全面，有：基础医疗(PrimaryMedical Care)、专科诊疗(Specialist)、康复(RehabilitationProgram)、护理院(NursingHome)、上门健康护理、老人康乐项目(Recreation)、餐饮服务、接送服务等等。这些服务都包含在固定月费中，会员老人无需另外付费。

　　多专业综合小组的工作是从每天的晨会开始。病案主管(CaseManager)负责主持会议并确保每位组员都有发言机会。晨会的议题包括前一天发生的大事小事，比如来自会员家属的要求，来自合作医疗机构的通知(正在住院的会员病况更新等)。小组对各个议题进行讨论并取得一致的决定。以不正常的体重减轻这个常见问题为例，多专业小组的协调性诊疗服务(CoordinatedCare)通常包括：医生和护士系统回顾老人的病史并对疾病进程进行判断;社工评估老人的心理健康状况，判断这是否因心理压力而起;日间健康中心的运营人员补充说明该老人最近参加日间健康中心活动的情况;药剂师回顾老人的用药史以确认这是否与用药剂量与药物副作用有关;营养师对老人营养状况进行评估等。

　　多专业综合小组对会员的诊治和健康管理与传统医护人员的大相径庭。比如说，有位老人每个月都来急诊室处理因跳蚤叮咬造成的皮肤感染。传统医护人员对于这种情况往往不会对造成这种问题的根本原因进行追根溯源，只是反反复复的针对老人的皮肤感染进行治疗。但多专业综合小组对于这种情况，会综合考虑从社工、家庭护理助手和司机处收集到的信息，除了给老人及时治疗当前的皮肤感染，还可能会给老人住处进行消毒杀菌，给老人的宠物提供除蚤清洗剂，从根本上防止这一问题的持续发生。这样的处理方法成本低，但效果好的多。

　　奇点“美国顶级基础医疗连锁诊所深度考察研修班”(2016年9月25日~10月1日)的合作机构之一，CHA旗下The Elder Service Plan of CHA从1995年起就开始提供针对55岁以上人群的PACE服务。目前已经成为全美PACE实践的典范，并在“从医院到家”项目中获全美第三。此次深度考察研修班将带领学员深入了解The Elder Service Plan of CHA的运营细节和精髓。