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老年神经系统疾病的照护：脑卒中的分析
北京老年医院2017-01-06 00:00:00 分享      
      案例

      李奶奶，76岁，因儿女不在身边，无人照顾，在养老院居住，日常饮食、洗漱、如厕等均可自理。既往有高血压、糖尿病、冠心病病史。早晨起床时，李奶奶突然觉得左侧肢体麻木、无力，不能下床行走。


图片来源：百度搜图


       概述

      脑卒中又名 “脑血管意外”， 中医称为 “脑中风”， 是由于脑血管突然破裂或因血管阻塞造成血液循环障碍而引起脑组织损害的一组疾病。 脑卒中分为两类： 缺血性脑卒中包括短暂性脑缺血发作 （ＴＩＡ）、 脑血栓形成和脑栓塞； 出血性脑卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 我国是全球脑卒中的第一大国， 每年约有１２０ 万人死于脑卒中， 新发脑卒中病人每年大于150万，现有脑卒中病人700多万，并以每年8.7％的速度上升。75％的病人丧失劳动能力，40％重度致残，脑卒中是老年人致残及认知功能障碍的主要原因。脑卒中有高发病率、高致残率、高复发率、高费用的特点，严重威胁人类健康和生活质量，并给家庭和社会带来沉重的经济负担。

      （一）病因

      （1）血管壁病变。

      （2）心脏病和血流动力学改变。

      （3）血液成分和血液流变学改变。

      （二）脑卒中危险因素

      1 高血压

      高血压是最重要和独立的危险因素，与脑卒中的发病风险呈正相关，控制高血压可显著降低脑卒中的发病率。

      2 心脏病

       心瓣膜病、心房纤颤、冠心病、心肌梗死等均可增加脑卒中事件的发生率，有效防治心脏病可降低脑卒中发病率。

      3 糖尿病

      糖尿病或糖耐量异常患者发生脑卒中的可能性较一般人群成倍增加，是脑卒中的重要危险因素，高血糖可进一步加重卒中后的脑损害。

      4 短暂性脑缺血发作和脑卒中史

      短暂性脑缺血发作愈频繁，脑卒中风险愈高，有脑卒中病史的病人复发率较一般人群高４倍。

      5 吸烟和酗酒

      吸烟可增加血黏度和血管壁损伤，尼古丁可使血管收缩、血压升高。脑卒中风险与吸烟量和持续时间相关。酗酒者的脑卒中发病率是一般人群的4～5倍。

      6 高脂血症

      高脂血症可增加血黏度、加速脑动脉硬化进程，增加脑卒中发病率。

      7 高同型半胱氨酸血症

      高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化、缺血性卒中和短暂性脑缺血发作的独立危险因素。

      8 其他

      脑卒中的其他危险因素有体力活动减少、高盐饮食、超重、药物滥用、感染、眼底动脉硬化，以及高龄、种族、性别、气候、家族史等。

      （三）临床表现

      1 症状

      （1）短暂性脑缺血发作。突然发作，一过性的黑蒙、视力丧失、肢体轻度偏瘫或感觉异常、吞咽困难、饮水呛咳、语言不清等，数分钟至1小时缓解，最长不超过24小时即可完全恢复，不遗留后遗症，但反复发作。

      （2）脑血栓形成。常在安静状态或睡眠中起病，突然出现偏瘫、感觉障碍、失语、吞咽障碍和意识障碍等，症状和体征常在数分钟或数小时或1～2日内达到高峰。病情轻、救治及时，能尽早获得充分的侧支循环，病人可不遗留后遗症。重症病人的受损部位累及重要的中枢，侧支循环不能及时建立，则会留有失语、偏瘫等后遗症，更为严重者可危及生命。

      （3）脑栓塞。各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍，约占脑梗死的15％。脑栓塞多在活动中急骤起病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒钟至数分钟达到高峰。脑栓塞表现为偏瘫、偏身感觉障碍、失语、吞咽困难、癫痫发作等，最常见的是心源性栓塞，大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等。

      （4）脑出血。脑出血最常见的病因为高血压动脉粥样硬化。临床表现为突然头痛、恶心、呕吐、偏瘫、失语、视力障碍、吞咽障碍、意识障碍、精神症状、大小便失禁等，发病时多有血压明显升高。预后与出血量、出血部位、病因及全身状况有关。

      （5）蛛网膜下腔出血。蛛网膜下腔出血通常为脑底部动脉瘤或动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。在剧烈运动和情绪激动时突然发病，表现为剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征。

      2 检查

      （1）ＣＴ检查：常规进行ＣＴ检查。

      （2）核磁（ＭＲＩ）检查。

      （3）脑血管造影（ＤＳＡ）：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形、血管炎等。

      （4）脑脊液检查：蛛网膜下腔出血脑脊液呈均匀一致血性。

      （5）经颅多普勒（ＴＣＤ）：脑血流检查可发现颈动脉及颈内动脉狭窄、动脉粥样硬化斑块或血栓形成。

      （6）血常规及生化检查。

      （四）诊疗原则

      脑卒中依据病史、起病状态和临床表现，为患者行ＣＴ和其他必要检查明确诊断。缺血性脑卒中给予脱水降颅压、活血化瘀、抗凝、溶栓、营养脑细胞等治疗，出血性脑卒中给予脱水降颅压、降血压、止血、脑保护、外科手术等治疗。
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